Assurance automobile
Étape 1/3 - Information générale

Avantage groupe (optionnel)

Êtes-vous membre de l'ARPQ? Oui Non

Si oui, quel est votre No. de membre?

Membre d'un autre groupe ou
d'une autre association? Oui Non

Si oui, quel est le nom de ce groupe
ou de cette association?

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(ex. : 418 555-5555)

Autre téléphone (optionnel) -
(ex. : 418 555-5555) Ext.

Préférence de contact Jour Soir Soir et fin de semaine Fin de semaine En tout temps

À quel numéro? Téléphone résidence Autre Téléphone

Depuis combien de temps habitez-vous
à cette adresse? ans

Autre informations pertinentes

Nombre de véhicules 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Avez-vous des difficultés à vous assurer en raison d'un dossier criminel, un permis suspendu ou un refus d'assurance? Oui Non

Est-ce que vous permettez l'accès à votre cote de crédit et à votre dossier de sinistre? Oui Non

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